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Azienda Ospedaliera S.Camillo-ForlaniniINTERVENTI CHIRURGICI: EFFICACIA E LIMITI
Gli interventi chirurgici possono essere effettuati solo se autorizzati dal Tribunale con sentenza in quanto prevedono
l'asportazione di organi della riproduzione integri e deputati a funzioni essenziali dell'essere umano.
L'iter legale si intraprende presentando domanda di rettificazione chirurgica di sesso al Tribunale della città
di residenza dell'interessato; il giudice valuta quanto gli interventi possano contribuire a migliorare la qualità
di vita della persona.
Questa valutazione è fondamentale in quanto l'atto chirurgico asporta in maniera radicale e irreversibile
gli organi genitali, interni ed esterni, e interviene irreversibilmente sulla struttura mammaria sia nell'iter
di adeguamento MtF che FtM. Attualmente, in assenza di protocolli di intesa tra Tribunale e strutture sanitarie,
la procedura legale può comportare il ripetersi, poco utile e psicologicamente ed economicamente molto gravoso,
di percorsi di verifica già effettuati presso centri specializzati pubblici.
ITER CHIRURGICO MASCHIO-FEMMINA (MtF)
Mammoplastica additiva
L'intervento di mammoplastica additiva può essere effettuato per integrare l'azione della terapia ormonale
oppure quando questa non ha effetto o non viene attuata. In genere tale intervento viene richiesto in quanto la
terapia ormonale, pur influenzandone il volume, non permette di ottenere un aumento della dimensione della mammella
soddisfacente per la persona.
La mammoplastica additiva è un intervento che prevede l'introduzione di una protesi (in genere un involucro
che contiene un gel di silicone) attraverso un'incisione effettuata nella piega sottomammaria o nella zona periareolare
o nella zona ascellare, nei punti dove si nota meno la cicatrice che è, di solito, di 3 o 4 centimetri.
Attraverso questa incisione, la protesi viene introdotta dietro la ghiandola mammaria o alcune volte, se necessario,
dietro il muscolo pettorale.
Si tratta di un intervento abbastanza semplice che richiede 1 o 2 giorni di ricovero e che viene effettuato in
anestesia generale. Non è doloroso e non richiede particolari attenzioni tranne quella di portare il reggiseno
per un periodo di almeno quattro settimane. I punti vengono rimossi dopo sette o otto giorni dall'intervento.
Il volume delle mammelle varia in quanto la protesi utilizzata può essere più o meno grande a seconda
dei desideri e della condizione fisica dell'interessata. In genere è opportuno realizzare un seno che sia
proporzionato alla struttura fisica della persona.
Il risultato estetico di tale intervento è in genere ottimo e l'unica evidenza consiste in una piccola cicatrice
nella sede della incisione necessaria per introdurre la protesi.
Complicanze
L'inconveniente più frequente consiste nella formazione, intorno alla protesi, di una capsula fibrosa. Questa
deriva dalla modalità con cui i tessuti reagiscono al corpo estraneo e formano intorno ad esso una cicatrice
interna, cicatrice che può dare un aspetto innaturale in quanto determina una massa di consistenza aumentata.
Alcune volte questa capsula è così consistente da produrre fastidi fisici. In questi casi è
necessario un reintervento che prevede una incisione sulla precedente cicatrice, l'asportazione della protesi,
l'eliminazione della capsula cicatriziale che la circonda, il reinserimento di una nuova protesi. Questo
inconveniente si verifica, in genere, dopo qualche mese dall'intervento ma, alcune volte, può manifestarsi
anche a distanza di tempo.
Altri inconvenienti, anche se rari, sono : ematomi, infezioni o dislocazione della protesi causa di asimmetria
delle mammelle. In questi casi sono necessari interventi secondari di correzione: 1) per svuotare l'ematoma,
2) in caso di infezione, per estrarre la protesi e poterla poi reintrodurre quando il processo infiammatorio sia
completamente guarito, 3) per posizionare la protesi.
Vaginoplastica
L'intervento di vaginoplastica consta di due fasi : demolitiva e ricostruttiva. La fase demolitiva prevede l'asportazione
degli organi genitali originari (castrazione) : testicoli, epididimo e funicolo, corpi cavernosi, uretra peniena.
Nella fase ricostruttiva la pelle del pene viene introflessa a "dito di guanto" per foderare una
neo-cavità ricavata tra retto e vescica. Una porzione del glande viene conservata per costruire un clitoride
che conservi sensibilità erogena specifica e permetta nel 70-80 % dei casi di avere una buona sensibilità
erotica durante i rapporti sessuali. Per questo scopo la piccola parte del glande viene isolata mantenendo il
collegamento con i nervi, le arterie e le vene che assicurano sensibilità e nutrimento. Si effettua anche
l'asportazione della parte distale dell'uretra e del corpo spongioso che l'avvolge perchè quest'ultimo non
crei disturbo durante i rapporti sessuali. Per ultimo si modella la vulva, le grandi e piccole labbra
e il monte di venere per
ottenere una forma più simile possibile al corrispondente organo femminile. Questo modellamento della parte
esterna è possibile, in questa prima fase, solo parzialmente per non compromettere la vitalità dei
lembi. Seguono in genere altri brevi interventi di modellamento che spesso vengono effettuati in un secondo tempo
in ambulatorio in anestesia locale. L' intervento di vaginoplastica dura solitamente quattro/cinque ore e richiede
una degenza media di dieci, quindici giorni. Alla fine dell'intervento viene introdotto un conformatore vaginale
elastico a forma di palloncino che deve essere tenuto in sede con molta attenzione quasi continuamente per i
primi 15 giorni e, poi per circa sei mesi, durante la notte e per mezz'ora, due o tre volte al giorno. L'uso
può variare caso per caso, ma è indispensabile osservare scrupolosamente le prescrizioni per evitare
la tendenza naturale dei tessuti a ridurre il diametro e la profondità della neo-cavità. I rapporti
sessuali possono essere ripresi mediamente dopo due mesi. In genere sono soddisfacenti, se non si sono verificate
complicanze rilevanti, e nel 70-80% dei casi permettono il raggiungimento dell'orgasmo.
Complicanze
Anche se raramente possono verificarsi complicanze anche gravi. L'intervento richiede molta cautela in quanto
coinvolge un distretto corporeo in cui sono presenti organi particolarmente vulnerabili quali il retto e la vescica.
Lesioni su questi organi possono produrre fistole (comunicazioni cioè tra il retto e la neovagina, tra la
vescica e la neovagina) con conseguente perdita di urina o di feci attraverso la neovagina stessa e una serie
di problemi conseguenti, anche gravi (processi infettivi locali o generalizzati). Queste complicanze richiedono
interventi chirurgici riparatori delicati e impegnativi e l'elaborazione dei complessi efetti psicologici relati
a tali complicanze.
Complicanze meno gravi e poco frequenti sono l'ematoma, il sieroma, l'infezione, la suppurazione, e si risolvono
in genere spontaneamente con opportune medicazioni.
A volte una parte della cute con cui è rivestita la cavità vaginale può essere poco vitale
sino ad andare in necrosi. In questo caso si può determinare un restringimento marcato della
vagina in quanto la pelle non vitale determina una cicatrice che tende a ritrarsi. In tal caso può essere
necessario un intervento successivo di rimodellamento e ampliamento della neovagina.
ITER CHIRURGICO FEMMINA-MASCHIO ( FtM)
Adenectomia sottocutanea
Una riduzione del volume mammario si verifica come effetto della terapia ormonale. Questa riduzione, tuttavia,
nella quasi totalità dei casi, non è sufficiente a realizzare un aspetto maschile del torace. Si
ricorre allora all'asportazione chirurgica della ghiandola mammaria e della cute eccedente, alla riduzione dell'areola
e del volume del capezzolo. Le tecniche chirurgiche che possono essere impiegate sono varie. Presso il SAIFIP
generalmente viene effettuata l'incisione periareolare che permette sia di ridurre il diametro dell'areola sia
di accedere all'interno della mammella per asportare completamente la ghiandola e ridurre in parte anche la pelle
circostante. Residua così una sola cicatrice intorno all'areola pur determinandosi un "arricciamento"
della pelle eccedente intorno alla cicatrice periareolare che, in genere, tende spontaneamente, nel giro di tre
o quattro mesi, a distendersi. Spesso è necessario un altro intervento per migliorare l'aspetto estetico
dell'areola. Questa tecnica ha il vantaggio di non lasciare altre cicatrici all'infuori di quella periareolare.
Altri metodi consentono anche di asportare inizialmente maggiori quantità di pelle, ma lasciano cicatrici
molto evidenti, tipiche delle mammoplastiche riduttive. Per questo motivo presso il Servizio si ritiene più
conveniente effettuare anche più interventi pur di ottenere alla fine un buon risultato con la sola cicatrice
periareolare. Il primo intervento richiede due o tre giorni di ricovero e non è doloroso. Il secondo è
in genere effettuato in anestesia locale e in regime ambulatoriale.
Questo intervento preclude irreversibilmente la capacità di lattazione.
Complicanze
Non sono frequenti. Possono tuttavia verificarsi: ematomi, sieromi, infezioni e talvolta si può determinare
una sofferenza vascolare che mette in pericolo la vitalità della areola e una parte di questa può
andare in necrosi. In questi casi è necessaria una ricostruzione secondaria e un rimodellamento dei tessuti
areolari.
Istero - annessectomia
Con un unico intervento chirurgico si asportano utero e ovaie. La vagina, in genere, non viene rimossa perchè
la sua asportazione complica e prolunga la durata dell'intevento e comporta sempre una grossa perdita di sangue
con conseguenti necessarie emotrasfusioni. D'altra parte la vagina tende a ridursi spontaneamente e, se richiesto,
può essere asportata successivamente.
Questo intervento preclude irreversibilmente la capacità di procreazione.
Complicanze
Non sono frequenti le infezioni, gli ematomi, le suppurazioni; solo raramente si verificano gravi complicazioni,
in genere dell'apparato urinario, a carico di vescica o uretra.
Falloplastica
E' questo un intervento opzionale che non tutte le persone con D.I.G vogliono effettuare. E' necessario programmare
chiaramente con la persona quali obiettivi si possono effettivamente realizzare. Differenti metodi chirurgici
permettono di perseguire differenti obiettivi ma comportano anche conseguenze e rischi differenti e non sempre
ben valutabili a priori. Non è possibile in questa sede entrare nello specifico di queste complesse problematiche.
Sottolineiamo ancora l'importanza di un chiaro confronto tra la persona e il chirurgo scelto.
Obiettivi che si possono perseguire:
- funzione estetica: realizzazione di un organo di forma cilindrica simile al pene (autotrapianto in sede pubica di tessuti presi da altra parte del proprio corpo con cui modellare il fallo);
- funzione urinaria: costruzione di neouretra che permetta la fuoriuscita dell'urina all'apice dell'organo costruito;
- funzione sessuale: inserimento nel fallo di una protesi del tipo di quelle usate per l'impotenza con possibilità di rendere rigido l'organo costruito e idoneo a rapporti sessuali con penetrazione.
I metodi di costruzione del fallo sono molti. Quello che viene utilizzato, in genere nel Servizio con buoni
risultati sia sul piano estetico che sul piano funzionale, prevede l'impiego di un lembo tubulato dell'avambraccio
che viene trapiantato nella regione inguinale. Questo tipo di falloplastica comporta due diversi momenti operatori.
Il primo consiste nella preparazione del lembo dell'avambraccio, il secondo nel trasferimento del lembo dell'avambraccio
con tutti i vasi che lo nutrono ed il trapianto in regione soprapubica con un intervento di microchirurgia
che in genere dura molte ore (da 8 a 12) . Le arterie, le vene e i nervi di tale lembo vengono collegati ai vasi
e ai nervi della regione inguinale per assicurare nutrimento e una certa sensibilità anche se esclusivamente
di tipo tattile (capacità di sentirsi toccare). La specifica sensibilità erogena, presente nel clitoride,
viene mantenuta lasciando questa struttura nella sede originaria, alla base del neofallo costruito.
Complicanze
L'intervento di falloplastica è particolarmente complesso e, come tutti gli interventi di microchirurgia,
può comportare la necrosi totale dell'organo costruito se i vasi collegati si ostruiscono ed il sangue non
raggiunge i tessuti trapiantati. Meno gravi le perdite parziali per necrosi locali e le comuni complicanze quali
sieromi o ematomi.
La costruzione della neouretra è un intervento piuttosto complesso perchè richiede la costruzione
"ex-novo" di un canale di oltre venti centimetri, con tessuti non abituati a sopportare il passaggio
dell'urina ( in genere pelle o mucosa). I problemi che si possono verificare con maggiore frequenza nella neouretra
sono le stenosi - cioè restringimenti - e le fistole - cioè comunicazioni con l'esterno da cui l'urina
può uscire in uno o più punti lungo il percorso del canale costruito. Questa complicanza richiede
interventi secondari, talvolta impegnativi e ripetuti, per correggere sia le stenosi che le fistole.
L'uso di protesi può comportare ulteriori problemi in quanto il tessuto del neopene non è il più
idoneo a sopportare una protesi. Nei casi di impotenza le protesi vengono introdotte nei corpi cavernosi che sono
strutture molto resistenti e robuste. Nei casi del D.I.G. il rischio che i tessuti dell'organo costruito
vengano traumatizzati è maggiore soprattutto durante i rapporti sessuali che comportano un traumatismo continuo
e ripetuto. Qualche volta i tessuti non sopportano questo trauma per cui la protesi erode il rivestimento cutaneo
e "si espone" infettandosi e rendendo necessaria la sua rimozione.
Metaoidoplastica
Questo intervento permette di valorizzare al massimo le modificazioni ottenute sul clitoride con la terapia ormonale.
Questa determina infatti una ipertrofia che lo rende simile ad un piccolo fallo che in certi casi permette di raggiungere
la lunghezza di 5-7 centimetri durante l'erezione. L'intervento consiste nella costruzione di una neouretra tra
il meato originario e l'apice del piccolo glande con una tecnica simile a quella usata per la cura dell'ipospadia.
L'uretroplastica consente la minzione in stazione eretta. Piccoli allungamenti del neofallo sono possibili mediante
liberazione dei corpi cavernosi e rimozione del grasso soprapubico. Questo intervento ha il vantaggio di realizzare
un neofallo di forma molto naturale e di sensibilità inalterata ma di dimensioni ridotte e non adeguate
alla penetrazione.
Falloplastica con lembo soprapubico
Questo metodo prevede la costruzione del neofallo mediante un lembo a base inferiore di tessuto cutaneo e sottocutaneo,
prelevato dalla regione soprapubica e ripiegato su se stesso a forma di tubo. Le dimensioni del neofallo sono
condizionate dalla quantità di tessuto utilizzabile e quindi maggiore nelle persone più obese. Tale
tecnica non è realizzabile in presenza di cicatrici addominali preesistenti che possono comprometterne
la vitalità e per questo motivo è opportuno una programmazione prima di altri interventi ed in particolare
della isterectomia che può essere comunque programmata contemporaneamente alla falloplastica. Quando richiesto
può essere effettuata, nello stesso tempo, la costruzione del canale uretrale dalla base fino all'apice
del fallo con un lembo di cute prelevato dalla regione sopraclitoridea e dalle piccole labbra. La perdita di sostanza
sovrapubica viene riparata facendo scorrere verso il basso la cute dell'addome come per una addominoplastica. La
cicatrice residua è trasversale sovrapubica e rimane coperta dagli slip.
Con un secondo intervento si costruisce il tratto intermedio dell'uretra e si realizza la continuità del
condotto dall'orifizio originale fino a quello precedentemente costruito alla base del pene. In questa fase il
clitoride viene mimetizzato all'interno del canale uretrale in modo da renderlo poco visibile pur mantenendone
la caratteristica sensibilità erogena specifica. Anche in questo caso l'inserzione di una protesi per ottenere
una rigidità viene rinviata ad un altro intervento e presenta le stesse caratteristiche ed inconvenienti
riscontrabili nella già descritta falloplastica con lembo antibrachiale.
I vantaggi di questa metodica consistono nella semplicità di esecuzione, nella minore durata dell'intervento,
nella più frequente possibilità di eseguire contemporaneamente isterectomia e falloplastica. Le limitazioni
sono dovute ad eventuale scarsità di tessuto sovrapubico alla presenza di cicatrici che possono compromettere
la vitalità del lembo talora dalle dimensioni del fallo più ridotte rispetto a quelle ottenibili
con altre tecniche.
Scrotoplastica
E' un intervento relativamente semplice che si realizza con l'introduzione di due protesi testicolari di forma,
dimensioni e consistenza simili a quelle di un testicolo, in genere all'interno di cavità ricavate nelle
grandi labbra.
Complicanze
Si possono verificare infezioni e creare ematomi. In tali casi, ove necessario, si asportano le protesi che, in
un secondo tempo, possono essere reintrodotte.